腎病綜合癥簡述
腎病綜合癥是由多種病因引起的以大量蛋白尿（24小時尿蛋白超過3.5克）、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥等“三高”特征為其臨床特點的一組癥候群其中以大量蛋白尿和低蛋白血癥為主要特征。
腎病綜合癥在臨床上可分為原發(fā)性與繼發(fā)性腎病綜合癥。因其是由多種病因、病理和臨床疾病所引起的一組綜合癥，所以不同類型的腎病綜合癥在臨床表現(xiàn)、發(fā)病機理和治療等方面也盡顯不同。
1、原發(fā)性腎病綜合癥
原發(fā)性腎病綜合癥。主要為原發(fā)性腎小球疾病所致，其中包括膜增殖性腎病、系膜增生性腎炎、膜型腎病、微小病變性腎病、局灶性節(jié)段性腎小球硬化等。
(1)膜增殖性腎病，發(fā)病時間一般為30歲以前，起病急，幾乎所有的患者都有鏡下血尿，腎功能呈進行性減退，約1/3患者伴有高血壓。
腎病綜合癥
(2)系膜增生性腎炎，多見于青少年，起病隱匿，也可急性發(fā)作，以鏡下血尿為主，多伴有血尿，及輕、中度高血壓。
(3)膜型腎病，一般發(fā)病于35歲以后，起病隱匿，病變發(fā)展緩慢，易發(fā)生腎靜脈血栓，肉眼血尿罕見。
(4)微小病變腎病，常見人群為兒童及青少年。隱匿發(fā)病，肉眼血尿。
(5)局灶性節(jié)段性腎小球硬化，多見于青少年，多隱匿發(fā)病，表現(xiàn)較多的是腎病綜合癥，其次是鏡下血尿，腎功能進行性減退。
2、繼發(fā)性腎病綜合癥
繼發(fā)性腎病綜合癥與原發(fā)性腎病綜合癥的根本區(qū)別就在于它是有病因可尋的。其常見的病因有：
(1)糖尿病性腎病：多見于糖尿病10年以上的病人，特別是糖尿病型1而未得到滿意控制者。早期腎臟體積增大，腎血漿流量及腎小球濾過率增加或正常，后期腎功能減退，出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合癥，眼底檢查多存在微動脈瘤。
(2)藥物：如海洛因、青霉胺、非甾體抗炎藥、丙磺舒等。
(3)淀粉樣變性：淀粉樣變腎病有原發(fā)性和繼發(fā)性之分，后者多繼發(fā)于慢性感染（如結(jié)核、麻風或慢性肺化膿癥等）、腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤及類風濕性關節(jié)炎。
(4)惡性腫瘤：各種惡性腫瘤均可引起腎病綜合癥，甚至以腎病綜合癥為早期臨床表現(xiàn)。如乳腺癌、肺癌、胃癌、結(jié)腸癌和淋巴增生性疾病常可發(fā)生腎病綜合癥。因此，對腎病綜合癥病人應做全面檢查，如果發(fā)現(xiàn)全身淋巴結(jié)腫大、腹部腫塊均應考慮到腫瘤引起的腎病綜合癥，積極證實原發(fā)腫瘤的診斷。
(5)系統(tǒng)性疾病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎多見于20~40歲婦女，發(fā)病時多有發(fā)熱、皮疹及關節(jié)痛，尤其是面部蝶形紅斑具有診斷價值。紫癜性腎炎好發(fā)于青少年，臨床可表現(xiàn)為腎病綜合癥，腎外表現(xiàn)主要有四肢遠端的紫癜、腹痛、關節(jié)痛等。另外還有混合性結(jié)締組織病、類風濕關節(jié)炎、原發(fā)性冷球蛋白血癥等疾病。
腎病綜合癥癥狀
腎病綜合癥病人在臨床上主要表現(xiàn)為典型的“三高一低”癥狀，這主要有以下幾個方面：
1、大量蛋白尿。大量蛋白尿癥狀的出現(xiàn)是診斷腎病綜合癥的可靠指標之一。
2、高度水腫。幾乎所有腎病綜合癥病人都可在臨床上出現(xiàn)程度不同的浮腫，水腫以面部、下肢、陰囊部較明顯。腎病綜合癥病人身體水腫可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，或一直伴隨疾病時腫時消。
3、高脂血癥。腎病綜合癥病人脂類代謝異常，導致病人血漿中幾乎各種脂蛋白成分均增加，血漿總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇明顯升高，甘油三酯和極低密度脂蛋白膽固醇升高。
4、低蛋白血癥。腎病綜合癥病人體內(nèi)丟失大量白蛋白，病人的血清白蛋白水平多在30g/L以下，此時很容易發(fā)生低蛋白血癥。
除此之外，腎病綜合癥病人還可出現(xiàn)一些其他的相關并發(fā)癥，比如高血壓、腹脹、氮質(zhì)血癥、厭食嘔吐、血粘等。因此，針對腎病綜合癥病人的癥狀，臨床宜選擇中西醫(yī)結(jié)合治療。在西醫(yī)對癥治療同時，通過有效中藥物質(zhì)，抑制病人血漿中大量蛋白外漏、提升血漿蛋白總量，促使病人的浮腫消退、尿量增加。同時能降低血脂、改善病人的腎臟和胃腸道血液循環(huán)，增加血流灌注，使腎病綜合癥的治療達到較好的效果。
腎病綜合癥治療
1.低白蛋白血癥治療
（1）飲食療法：腎病綜合癥患者通常是負氮平衡，如能攝入高蛋白飲食，則有可能轉(zhuǎn)為正氮平衡。但腎病綜合癥患者攝入高蛋白會導致尿蛋白增加，加重腎小球損害，而血漿白蛋白水平?jīng)]有增加。因此，建議每日蛋白攝入量為1g/kg，再加上每日尿內(nèi)丟失的蛋白質(zhì)量，每攝入1g蛋白質(zhì)，必須同時攝入非蛋白熱卡138kJ（33kcal）。供給的蛋白質(zhì)應為優(yōu)質(zhì)蛋白，如牛奶、雞蛋和魚、肉類。
（2）靜脈滴注白蛋白：由于靜脈輸入白蛋白在1～2天內(nèi)即經(jīng)腎臟從尿中丟失，而且費用昂貴。另外大量靜脈應用白蛋白有免疫抑制、丙型肝炎、誘發(fā)心衰、延遲緩解和增加復發(fā)率等副作用，故在應用靜脈白蛋白時應嚴格掌握適應證：①嚴重的全身水腫，而靜脈注射速尿不能達到利尿效果的患者，在靜脈滴注白蛋白以后，緊接著靜脈滴注速尿（速尿120mg，加入葡萄糖溶液100～250ml中，緩慢滴注1小時），常可使原先對速尿無效者仍能獲得良好的利尿效果。②使用速尿利尿后，出現(xiàn)血漿容量不足的臨床表現(xiàn)者。③因腎間質(zhì)水腫引起急性腎功能衰竭者。
2.水腫的治療
（1）限鈉飲食：水腫本身提示體內(nèi)鈉過多，所以腎病綜合癥患者限制食鹽攝入有重要意義。正常人每日食鹽的攝入量為10g（含3.9g鈉），但由于限鈉后病人常因飲食無味而食欲不振，影響了蛋白質(zhì)和熱量的攝入。因此，限鈉飲食應以病人能耐受，不影響其食欲為度，低鹽飲食的食鹽含量為3～5g/d。慢性患者，由于長期限鈉飲食，可導致細胞內(nèi)缺鈉，應引起注意。
（2）利尿劑的應用：
按不同的作用部位，利尿劑可分為：
①袢利尿劑：主要作用機制是抑制髓袢升支對氯和鈉的重吸收，如映塞米（速尿）和布美他尼（丁脲胺）為強有力的利尿劑。劑量為速尿20-120mg/d，丁脲胺1-5mg/d。
②噻嗪類利尿劑：主要作用于髓袢升支厚壁段（皮質(zhì)部）及遠曲小管前段，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而達到利尿效果。雙氫氯塞嗪的常用劑量為75-100mg/d。
③排鈉潴鉀利尿劑：主要作用于遠端小管和集合管，為醛固酮拮抗劑。安體舒通常用劑量為60-120mg/d，單獨使用此類藥物效果較差，故常與排鉀利尿劑合用。
④滲透性利尿劑：可經(jīng)腎小球自由濾過而不被腎小管重吸收，從而增加腎小管的滲透濃度，阻止近端小管和遠端小管對水鈉的重吸收，以達到利尿效果。低分子右旋糖酐的常用劑量500Ml/2-3d，甘露醇250Ml/d，注意腎功能損害者慎用。腎病綜合癥患者的利尿藥物首選速尿，但劑量個體差異很大；靜脈用藥效果較好，方法：將100mg速尿加入100Ml葡萄糖溶液或100ml甘露醇中，緩慢靜滴1小時；速尿為排鉀利尿劑，故常與安體舒通合用。速尿長期應用（7～10天）后，利尿作用減弱，有時需加劑量，應改為間隙用藥，即停藥3天后再用。建議對嚴重水腫者選擇不同作用部位的利尿劑聯(lián)合交替使用。
3.高凝狀態(tài)治療腎病綜合癥患者
由于凝血因子改變處于血液高凝狀態(tài)，尤其當血漿白蛋白低于20-25g/L時，即有靜脈血栓形成可能。目前臨床常用的抗凝藥物有：
（1）肝素：主要通過激活抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）活性。常用劑量50-75mg/d靜滴，使ATⅢ活力單位在90％以上。有文獻報道肝素可減少腎病綜合癥的蛋白尿和改善腎功能，但其作用機理不清楚。值得注意的是肝素（MＷ65600）可引起血小板聚集。目前尚有小分子量肝素皮下注射，每日一次。
（2）尿激酶（UK）：直接激活纖溶酶原，導致纖溶。常用劑量為2～8萬U/d，使用時從小劑量開始，并可與肝素同時靜滴。監(jiān)測優(yōu)球蛋白溶解時間，使其在90～120分鐘之間。UK的主要副作用為過敏和出血。
（3）華法令：抑制肝細胞內(nèi)維生素Ｋ依賴因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ｘ的合成，常用劑量2.5mg/d，口服，監(jiān)測凝血酶原時間，使其在正常人的50％-70％。
（4）潘生丁：為血小板拮抗劑，常用劑量為100-200mg/d。一般高凝狀態(tài)的靜脈抗凝時間為2-8周，以后改為華法令或潘生丁口服。
有靜脈血栓形成者：
①手術移去血栓。
②介入溶栓。經(jīng)介入放射在腎動脈端一次性注入UK24萬U來溶解腎靜脈血栓，此方法可重復應用。
③全身靜脈抗凝。即肝素加尿激酶，療程2-3個月。
④口服華法令至腎病綜合癥緩解以防血栓再形成。
4.高脂血癥治療腎病綜合癥患者，尤其是多次復發(fā)者，其高脂血癥持續(xù)時間很長，即使腎病綜合癥緩解后，高脂血癥仍持續(xù)存在。近年來認識到高脂血癥對腎臟疾病進展的影響，而一些治療腎病綜合癥的藥物如：腎上腺皮質(zhì)激素及利尿藥，均可加重高脂血癥，故目前多主張對腎病綜合癥的高脂血癥使用降脂藥物。可選用的降脂藥物有：
①纖維酸類藥物（fibricacids）：非諾貝特（fenofibrate）每日3次，每次100mg，吉非羅齊（gemfibrozil）每日2次，每次600mg，其降血甘油三酯作用強于降膽固醇。此藥偶有胃腸道不適和血清轉(zhuǎn)氨酶升高。
②Hmg-CoA還原酶抑制劑：洛伐他汀（美降脂），20mgBid，辛伐他汀（舒降脂），5mgBid；此類藥物主要使細胞內(nèi)Ch下降，降低血漿LDL-Ch濃度，減少肝細胞產(chǎn)生VLDL及LDL。
③血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：主要作用有降低血漿中Ch及TG濃度；使血漿中HDL升高，而且其主要的載脂蛋白ApoA-Ⅰ和ApoA-Ⅱ也升高，可以加速清除周圍組織中的Ch；減少LDL對動脈內(nèi)膜的浸潤，保護動脈管壁。此外ACEI尚可有不同程度降低蛋白尿的作用。
5.急性腎衰治療
腎病綜合癥合并急性腎衰時因病因不同則治療方法各異。對于因血液動力學因素所致者，主要治療原則包括：合理使用利尿劑、腎上腺皮質(zhì)激素、糾正低血容量和透析療法。血液透析不僅控制氮質(zhì)血癥、維持電解質(zhì)酸堿平衡，且可較快清除體內(nèi)水分潴留。因腎間質(zhì)水腫所致的急性腎衰經(jīng)上述處理后，腎功能恢復較快。
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