丙型肝炎嚴重威脅公共衛(wèi)生，世界衛(wèi)生組織號召到 2030 年消除病毒性肝炎的公共衛(wèi)生威脅，包括丙型肝炎。多個國家和地區(qū)都在積極探索消除丙型肝炎公共衛(wèi)生威脅的策略和模式。
一、尋找“丟失”的丙肝患者
據(jù)估計，我國至少有760萬例慢性丙型肝炎患者，而中國疾病預防控制中心報告的丙肝患者數(shù)約20萬/年。因此，擴大篩查發(fā)現(xiàn)更多的丙肝患者是丙肝消除進展的一大挑戰(zhàn)。國外多項研究把發(fā)現(xiàn)更多患者的重點移到失訪的丙肝患者上。
美國西奈山伊坎醫(yī)學院一項研究開發(fā)了丙肝病例自動查找工具，并將其嵌入紐約市醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)中，旨在通過電子信息技術(shù)快速找到失訪患者，并促進其治療。在紐約市醫(yī)療中心電子病歷系統(tǒng)(2000年1月至2017年12月)中，約250萬成人病例，通過自動查找工具發(fā)現(xiàn)10614例最近一次HCV RNA測試為陽性的患者。經(jīng)電話隨訪，聯(lián)系上6187例患者，排除特殊情況和無法聯(lián)系的患者，約31%的患者開始治療或有興趣治療(圖1)。
英國一項研究通過共享患者病例庫和電話隨訪方式尋找更多HCV失訪患者。2018年9月，英格蘭公共衛(wèi)生署和英國醫(yī)療服務(wù)體系共享了1996年至2017年從哨點監(jiān)測中獲得的HCV陽性患者信息，并要求當?shù)豀CV管理網(wǎng)絡(luò)與患者聯(lián)系以進行重新檢測與治療。該研究在HCV低流行地區(qū)薩里郡納入了1162例患者，進行排查與再診斷后，與562例HCV RNA陽性患者取得聯(lián)系，最終8.4%的患者開始DAA治療。
法國一項研究對2個專家中心數(shù)據(jù)庫中的HCV失訪患者進行召回，納入標準為2003年至2017年期間在專家中心會診一次以上，截止2018年12月31日標記為“未治愈”的患者。每個中心有一名全職臨床研究助理，通過郵件或電話方式聯(lián)系患者接受治療。經(jīng)過為期6個月的工作，共納入1152例患者，最終7%~8%的失訪召回患者接受治療并獲得治愈。
二、提高丙肝診療銜接
真實世界中丙肝診療銜接率低，多層轉(zhuǎn)診、醫(yī)療機構(gòu)偏遠不方便就診、缺少患者支持服務(wù)等均可能造成患者流失。因此，提高丙肝診療銜接率是丙肝消除進展的另一挑戰(zhàn)。國外多項研究分享了此方面的經(jīng)驗。
1.簡化診療
西班牙一項研究針對戒毒中心的注射毒品群體開展即時丙肝檢測治療策略(在同一個地方完成篩查、治療和隨訪)與標準治療策略(確診患者需要轉(zhuǎn)到醫(yī)院治療與隨訪)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)即時檢測治療策略更有助于實現(xiàn)丙肝消除(圖2)。英國一項研究表明對無家可歸人群開展外展服務(wù)可提高檢測率，并建議采取即時丙肝檢測治療策略提高治療率。
簡化診療環(huán)節(jié)中泛基因型DAA藥物索磷布韋維帕他韋（丙通沙?）是多個國家選擇的治療藥物。真實世界數(shù)據(jù)表明，無論是無家可歸患者、吸毒人群、精神障礙患者還是血液透析人群，丙通沙?治療均實現(xiàn)高治愈率。
2.社區(qū)模式
為解決醫(yī)療資源不平等問題，英國一項研究為社區(qū)提供丙肝教育和“一站式”檢測治療服務(wù)。當丙肝服務(wù)社區(qū)點從2017-2018年的6個增加到2019-2020年的17個時，社區(qū)接受治療的丙肝患者數(shù)量由34例提升至154例，增加了5倍。
美國一項研究建立了丙肝檢測治療移動工作站(圖3)，進入社區(qū)提供服務(wù)，確診患者可直接在工作車內(nèi)獲得專家遠程指導并開始治療。研究認為這是一種靈活的治療模式，適用于社區(qū)環(huán)境。
3.遠程醫(yī)療
COVID-19疫情環(huán)境下，遠程醫(yī)療模式得以快速發(fā)展。美國一項研究顯示紐約市H丙肝診療服務(wù)受到疫情影響被迫簡化，遠程醫(yī)療與門診相結(jié)合的模式正在成為丙肝管理新模式。另一項研究結(jié)果表明，遠程醫(yī)療是管理HCV感染的吸毒人群的有效方式。
針對患者支持服務(wù)，美國ECHO-PLUS項目為社區(qū)工作者提供專家遠程培訓，幫助他們成為HCV方面的專家，以指導更多患者獲得治療。
三、總結(jié)
他山之石，可以攻玉。我國各地區(qū)可以借鑒國際丙肝消除經(jīng)驗，進而探索與完善中國丙肝消除策略，盡早達到消除丙型肝炎的公共衛(wèi)生威脅。
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